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感染狂犬病的3个条件

编辑:123宠物网 时间:2019-08-02 10:06:50 来源:123宠物网

谈到狗狗,有一个令人恐怖的东西,就是被狗狗咬过之后有可能患狂犬病,它可是一个不治之症,如果被狂犬病毒感染病发,那么也就意味着死亡。今天小编要为大家讲一下感染狂犬病的3个条件,快来一起看看都是什么吧,好让我们能够提前预防。

感染狂犬病的3个条件

1.咬人的狗已经患有狂犬病;

2.被咬的人皮肤出血、有伤口;

​3.狗的唾液、流涎进入人体。

指导意见:

如果没有把人体的皮肤咬破,那就不会感染狂犬病。感染狂犬病必须有几个条件:1.咬人的狗已经患有狂犬病;2.被咬的人皮肤出血、有伤口;3.狗的唾液、流涎进入人体。

被老鼠咬不一定会得狂犬病。

得狂犬病必须满足几个条件:

1:这只老鼠是一只携带狂犬病病毒的老鼠,它的唾液当中含有狂犬病病毒。

2:你的皮肤必须有伤口。除此之外,还与你是否及时有效的处理伤口,伤口的部位,以及是否及时注射疫苗有关。

3:如果这只老鼠10天后没死,就算它具有狂犬病,也没有感染性。一个有狂犬病的动物,在潜伏期是没有感染性的。只有在发病期中唾液才有狂犬病毒,而且10天内患有病毒的动物肯定死亡

4:动物本身不具有狂犬病毒。必须被带有狂犬病毒的动物咬其唾液感染后才有得狂犬病的几率

狂犬病你想知道的6个问题

一、狂犬病有多恐怖?

图1.狂犬病病毒

病毒最初进入伤口时,在咬伤的肌肉组织中复制→然后通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统,在轴突移行→达到背根神经节,然后迅速大量增殖,侵入脊髓和整个中枢神经系统→出现狂犬病症状。

图2.狂犬病病毒入侵人体路线

人间狂犬病潜伏期从5天到数年(通常2~3个月,极少超过1年)。侵入部位越靠近中枢神经系统,潜伏期就越短。狂犬病的首发症状常常是发热、头痛、浑身不适。多数人可出现烦躁不安、精神恍惚、无法控制的兴奋、行为怪异;还可出现幻觉和失眠,唾液分泌明显增多。当病毒侵入到脑部控制吞咽、语言和呼吸的脑组织,可出现咽喉肌肉痉挛,患者极其痛苦。一阵微风拂过或饮水动作都可触发痉挛。因此狂犬病人会部分表现为惧风怕水。

狂犬病感染后一旦出现临床症状,病死率几乎为100%,是世界上病死率最高的传染病。狂犬病整个自然病程一般不超过5日,死因通常为咽喉肌痉挛而窒息或呼吸循环衰竭。

二、什么动物伤害要打狂犬病疫苗?

所有哺乳动物均可感染狂犬病病毒。犬科(狗、狼等)、猫科(猫等)、翼手目(蝙蝠等)易于感染。我国90%以上的人狂犬病由狗引起。

宿主动物中,蝙蝠较为特殊,由于蝙蝠暴露可能为极难察觉的细微咬伤或损伤,从而导致暴露风险大为提高,是犬疫情控制较好的北美地区的主要传染源之一。

图3.狂犬病疫苗接种

三、狂犬病暴露后怎么办?

根据我国卫生部发布的《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》,狂犬病暴露处置流程如下:

图4.狂犬病暴露后预防处置流程图

你知道吗?

清洗伤口很重要!

狂犬病病毒对脂溶剂(肥皂水、氯仿、丙酮等)、乙醇、过氧化氢、高锰酸钾、碘制剂以及季铵类化合物(如苯扎溴铵)等敏感。1:500稀释的季胺类消毒剂、45%-70%乙醇、1%肥皂水以及5%-7%碘溶液均可在1分钟内灭活病毒。彻底的伤口冲洗、消毒以及后续的外科处理,对预防狂犬病的发生,避免继发细菌感染具有重要意义。

根据国家疾控中心《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》, 狂犬病暴露后伤口的推荐处置流程为:

1)伤口冲洗:用肥皂水(或其他弱碱性清洗剂)和有一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15min。如果条件允许,建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。

2)清洗消毒:彻底冲洗后用稀碘伏(0.025%~0.05%)、苯扎氯铵(0.005%~0.01%)或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。

3)外科处置:在伤口清洗、消毒,并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少2h后,根据情况进行后续外科处置。严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置,最好由专科医生或在专科医生协助下完成。

四、从狂犬病暴露到打疫苗,多久时间内有效?

根据对数千例狂犬病个案分析的文献资料,狂犬病的发病主要原因之一是,居民狂犬病预防知识,尤其是暴露后正确处理知识相当缺乏,狂犬病暴露者以农村居民为主。

误区一:对狂犬病的认识程度不足,或抱有侥幸心理,或因经济条件差未能及时处置,甚至有部分人到私人诊所购买疫苗注射。

卫生部相关规范规定:县级以上地方卫生行政部门应当对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。必须具备相应的设备(冷链等)、应急抢救药品、人员、管理制度等。

误区二:误认为咬伤超过24h后打狂犬病疫苗就不起作用,存在超过24h就不打狂犬病疫苗的误区。

由于狂犬病特有的潜伏期,狂犬病疫苗应在暴露后应立即使用,但并未规定相应的接种时限。

另外,狂犬病疫苗并非只打一针,而是要通过1个月左右才能完成免疫,一定要严格按照时间规律接种,不可中断!目前有“5针法”和“4针法”两类疫苗,两者在效果和不良反应方面没有特别的不同。如某一针次延迟一天或数天注射,其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。

五、打狂犬病疫苗会不会过敏,需不需要皮试?

根据《中国药典临床用药须知》等,狂犬病疫苗、狂犬病免疫球蛋白不需要皮试,抗狂犬病血清使用前需皮试。

狂犬病免疫制剂的不良反应

a)狂犬病疫苗:个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如:注射部位局部反应(疼痛、红肿、硬结等);皮疹和荨麻疹等过敏反应;发热或全身不适等全身反应。

b)抗狂犬病血清:个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹,甚至过敏性休克等异常反应。

c)狂犬病人免疫球蛋白:一般无不良反应,少数人有红肿、疼痛感,无需特殊处理可自行恢复。

六、什么人不能打狂犬病疫苗?

由于狂犬病是致死性疾病,因此狂犬病疫苗并没有禁忌症,根据世界卫生组织2018年狂犬病疫苗立场文件,明确孕妇及哺乳期妇女发生暴露后可以接种狂犬病疫苗,并且安全有效。孕妇的不良反应发生率和非孕妇无显著性差异。

根据狂犬病疫苗药品说明书,注射后注意事项包括:忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。

狂犬病暴露预防处置专家共识

一、关于狂犬病病毒

狂犬病病毒属于单股负链病毒目(Mononegavirales)弹状病毒科(Rhabdoviridae)狂犬病病毒属(Lyssavirus)。2018年国际病毒分类委员会(International Committee of Taxonomy Virus,ICTV)明确的狂犬病病毒属病毒共16种(Species),划分为3个不同的遗传谱系(Phylogroup I~Ⅲ)。我国目前主要流行RABV,也有蝙蝠病毒IRKV报道,二者均属于遗传谱系I,现有疫苗均可预防。狂犬病病毒体外存活能力较差,易被脂溶剂等灭活。

二、狂犬病的发病机理

狂犬病病毒具有高度嗜神经性。病毒最初进入伤口时,在被咬伤的肌肉组织中复制,然后通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统;以运输小泡为载体,沿轴突以逆轴浆运动的方向向中枢神经系统移行;上行到背根神经节后,在其内大量增殖,然后侵入脊髓和整个中枢神经系统;在中枢神经系统中增殖后,病毒通过在运动轴突的顺向轴浆运输扩散进入腹侧根、背根神经节及其感觉轴突,并感染感觉轴突支配的肌梭、皮肤、毛囊及其他非神经组织。

三、狂犬病的临床表现

狂犬病的自然病程可分为潜伏期、前驱期、急性神经症状期(兴奋期)、麻痹期、昏迷和死亡几个阶段。实际上,疾病发展呈现连续的过程,各阶段并不能截然分开。狂犬病病死率几乎100%,根据临床症状分为狂躁型和麻痹型。

① 潜伏期:从感染到发病前无症状的时期,多数为1~3个月,1周以内或1年以上极少。

② 前驱期:一般为2~10天,通常有不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状,无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状。

③ 急性神经症状期:一般持续1~3天。狂躁型病例突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等;麻痹型病例无典型的兴奋期及恐水现象,而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛,继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、大小便失禁等。

④ 麻痹期:一般持续6~18小时,病例在急性神经症状期过后逐渐进入安静状态的时期,此时痉挛停止,病例渐趋安静,出现弛缓性瘫痪,尤以肢体软瘫最为多见。

⑤ 死亡:病例麻痹期后很快呼吸心跳停止死亡。病例在首次出现临床症状的7~10天后往往因呼吸、心脏衰竭死亡。

本病在临床上需与破伤风、病毒性脑炎、脊髓灰质炎、急性播散性脑脊髓炎等相鉴别。

四、狂犬病的诊断

狂犬病需综合病例的流行病学史、临床表现和实验室检查结果做出诊断。

有流行病学史,并符合狂犬病临床症状者,即可诊断为临床病例。

临床诊断基础上,满足以下任意一项实验室检测结果阳性者,即可诊断为确诊病例。

① 狂犬病病毒分离(小鼠分离或细胞培养分离)阳性:适合脑组织及唾液等病毒含量高的样本。

② 狂犬病病毒抗原检测(荧光抗体实验、直接快速免疫组化法、酶联免疫法)阳性:适合脑组织、颈后部皮肤毛囊样本。

③ 狂犬病病毒核酸检测(RT-PCR、Real-time PCR)阳性:适合唾液、脑组织等样本。

④ 未接种过狂犬病疫苗者狂犬病病毒中和抗体检测(小鼠脑内中和试验、快速荧光灶抑制试验)阳性:适合血清、脑脊液样本。

五、狂犬病的流行特征

目前,全球有100多个国家和地区有狂犬病流行,年死亡例数约59 000例。狂犬病主要发生在亚洲和非洲。近10余年来,我国狂犬病发病最高峰为2007年,报告3 300例,而后逐年下降,2018年狂犬病发病422例。我国部分狂犬病高发省份的监测显示,90%以上的暴露就诊人群为Ⅱ和Ⅲ级暴露,其中Ⅲ级暴露约40%。全部暴露者中,约10%未全程接种疫苗;Ⅲ级暴露者中,仅15%左右使用被动免疫制剂。

所有哺乳动物对狂犬病病毒易感,但是狂犬病在自然界的储存宿主动物包括犬、猫等食肉目动物和翼手目动物(蝙蝠)。猪、马、牛、羊、骆驼等家畜非狂犬病储存宿主,但可感染发病,传播狂犬病风险较低。啮齿类和兔形目动物极少感染狂犬病,目前无导致人间狂犬病病例的证据。人与人之间的狂犬病病毒传播仅发生于通过狂犬病感染者的组织和器官移植传播。犬是我国狂犬病的主要传染源,约占95%;其次为猫,占5%左右;鼬獾、红狐、貉、狼是我国重要的野生狂犬病宿主和传染源。

六、狂犬病疫苗

我国目前上市的人用狂犬病疫苗均为细胞培养狂犬病疫苗,包括:Vero细胞疫苗、人二倍体细胞疫苗、地鼠肾细胞疫苗和鸡胚细胞疫苗,分为液体和冻干剂型及1.0 ml/剂和0.5 ml/剂,其效价均为在效期内≥2.5 IU/剂。全球范围内推荐肌内注射(IM)和皮内注射(ID)途径接种狂犬病疫苗,我国仅批准了IM接种途径。IM接种时,2岁及以上人群在上臂三角肌处接种,2岁以下幼童在大腿外侧上1/3处接种。

(1)免疫程序:WHO和我国狂犬病疫苗免疫程序见表1。WHO支持对进一步缩短时间和减少疫苗剂次的免疫程序开展研究。

表1 狂犬病疫苗的免疫程序

注:a. 我国暴露前免疫程序;b. 我国暴露后免疫程序;c. 我国再暴露后加强免疫程序

(2)疫苗的安全性:细胞培养狂犬病疫苗的安全性和耐受性良好。但35%~45%的接种者仍可在注射部位发生轻微短暂性红斑、疼痛或肿胀等局部不良反应;5%~15%的接种者伴有短暂轻微的发热、头痛、头晕、胃肠道症状等全身不良反应,大多无需临床处理可自行缓解;过敏、神经系统不良反应等严重不良反应很少发生。

(3)疫苗的免疫原性:细胞培养狂犬病疫苗按照推荐的免疫程序接种,均能有效诱导免疫应答,快速产生高水平的中和抗体;与同时注射狂犬病被动免疫制剂以及受种者营养状况无关,在首剂疫苗接种后第14天,各年龄段人群中和抗体均可达到阳转水平(≥0.5 IU/ml)。暴露前或暴露后免疫建立的免疫记忆几乎可维持终身,加强免疫后7天内即可激发良好的免疫记忆反应。对于职业原因具有持续或频繁暴露风险的人员,应进行加强免疫。

(4)特殊人群接种:孕妇和哺乳期妇女接种细胞培养狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂是安全有效的。接受正规的抗逆转录病毒治疗且临床监测和控制良好的HIV感染者,已证明其对狂犬病疫苗具有正常的免疫反应。严重免疫功能缺陷者,如HIV临床期病例、造血干细胞移植后病例等,可能影响狂犬病疫苗的免疫反应。此类病例暴露前免疫程序:在第0和7天,第21或28天分别给予1剂IM接种。如发生再次暴露,仍需按照首次暴露进行全程暴露后预防处置。

七、传统狂犬病被动免疫制剂

目前我国的狂犬病被动免疫制剂包括:人源狂犬病免疫球蛋白(human rabies immunoglobulin, HRIG)、马源狂犬病免疫球蛋白(equine rabies immunoglobulin, ERIG),HRIG应用多,ERIG已经很少应用。

(1)使用条件:狂犬病Ⅲ级暴露(特别是头面部、手指、手臂、会阴部等神经终板丰富的部位暴露),以及严重免疫功能缺陷的Ⅱ级暴露病例应当在第1剂疫苗免疫同时进行伤口部位的浸润注射。

(2)使用剂量:人源狂犬病免疫球蛋白和马源狂犬病免疫球蛋白的最大使用剂量分别为20 IU/kg(体重)和40 IU/kg(体重)。对于伤口多而严重的病例,被动免疫制剂剂量不足以浸润注射全部伤口的,可以将其做适当稀释以满足全部伤口的浸润注射。此外,在远离伤口部位IM注射狂犬病被动免疫制剂作用有限,不再推荐。

(3)使用时机:最好在首次暴露者疫苗接种后立刻使用,最迟不超过首剂疫苗接种后7 d。

(4)皮试:人源狂犬病免疫球蛋白使用前无需皮试;马源狂犬病免疫球蛋白使用前需皮试,如皮试呈阳性反应,但不得不使用时,需在准备好过敏反应救治条件的情况下继续使用。

八、抗狂犬病单克隆抗体

一种抗狂犬病单克隆抗体(mAb)产品SII RMAb(商品名Rabishield)已于2017年在印度获批上市,在临床试验中被证明是安全有效的。mAb的优势还在于可大规模生产和质量标准化,且生产过程中不使用动物,可降低不良反应风险。我国开发的抗狂犬病单克隆抗体NM57已经进入三期临床试验阶段。单克隆抗体替代人血及动物来源产品是被动免疫制剂的发展方向,WHO多年来一直建议将含有针对两种或两种以上具有不重叠表位的单克隆抗体产品列为优先研究领域。

九、狂犬病暴露后预防处置(post-exposure prophylaxis, PEP)的实施

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处,或者开放性伤口、黏膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。罕见情况下,器官移植和气溶胶吸入(实验室操作狂犬病病毒含量高的材料或进入狂犬病蝙蝠密度高的洞穴时)也可作为暴露途径而感染狂犬病病毒。狂犬病暴露后预防处置包括:尽早进行伤口局部处理;尽早进行狂犬病疫苗接种;必要时,尽早使用狂犬病被动免疫制剂。狂犬病暴露分级和预防处置原则见表2。

表2 狂犬病暴露分级和预防处置原则

* 当判断患者存在严重免疫功能缺陷等影响疫苗免疫效果的因素时,Ⅱ级暴露者也应该给予狂犬病被动免疫制剂

(1)伤口处置

①伤口冲洗:用肥皂水(或其他弱碱性清洗剂)和一定压力的流动清水交替冲洗伤口约15 min。如条件允许,建议使用国家二类医疗器械资质的狂犬病暴露专业冲洗设备和专用冲洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。

②消毒处理:彻底冲洗后用含碘制剂或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。

③清创与缝合:动物致伤伤口具有伤情复杂、软组织损伤严重、细菌感染率高等特点,应谨慎缝合。伤口是否进行Ⅰ期缝合需要综合考虑多方面因素,如受伤时间、致伤动物、受伤部位、伤口的污染程度、病例的基础健康状况以及医务人员的临床经验等。动物致伤涉及骨科、耳鼻喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专业,严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置,最好由专科医生或在专科医生协助下完成。

④抗菌素使用:尚未出现伤口感染征象但存在感染高危因素的病例,可预防性使用抗菌素,见表3。

表3 动物致伤6 h内咬伤伤口Ⅰ期缝合建议及预防性抗菌素使用指征

注:a不建议Ⅰ期缝合的情况:不易冲洗清创的穿刺伤、贯通伤、伴有广泛软组织缺损的伤口、合并糖尿病、免疫功能缺陷以及接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的病例;b对手足部位的犬咬伤,如果不能确保彻底清创,不建议Ⅰ期缝合;c感染高危风险:有失活组织的挤压伤、难以清创的深部伤口、伴有深静脉和/或淋巴管受损的伤口、有植入物、糖尿病和免疫功能障碍的病例(如艾滋病、肝炎、脾切除后、癌症、中性粒细胞减少症以及接受免疫抑制治疗的病例等)

⑤破伤风预防:动物致伤造成的伤口是破伤风高风险伤口,处理过程中均需对破伤风的风险进行评估并采取合理的预防措施,狂犬病暴露后对应的破伤风风险分类:a.无破伤风风险:狂犬病Ⅰ级暴露,完好的黏膜被唾液污染,无皮肤破损的蝙蝠接触;b.破伤风低风险:狂犬病Ⅱ级暴露伤口;c.破伤风高风险:狂犬病Ⅲ级暴露伤口(完好的黏膜被唾液污染、无皮肤破损的蝙蝠接触除外)。根据破伤风风险等级和暴露情况,建议按照表4进行免疫接种。

表4 狂犬病暴露后破伤风疫苗免疫接种程序

注:HTIG:破伤风人免疫球蛋白;TAT/F(ab′)2:破伤风抗毒素/破伤风马免疫球蛋白

(2)疫苗接种

狂犬病II级、III级暴露者应接种狂犬病疫苗。狂犬病暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌,但接种前应充分询问受种者个体基本情况(如有无严重过敏史、其他严重疾病等)。即使存在不适合接种疫苗的情况,也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史,应更换无该成分的疫苗品种。应注意如下问题:

①联合免疫:正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。

②接种延迟:狂犬病疫苗接种时,如某一剂次延迟1天或数天注射,其后续剂次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延,不需要重新开始接种。

③疫苗品牌更换:尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现,可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种。

(3)被动免疫制剂注射

首次暴露的III级暴露者;存在严重免疫功能缺陷的首次II级暴露者;首次暴露未使用被动免疫制剂,7 天内发生再次暴露的III级暴露者;处于HIV临床期或接受过造血干细胞移植,再次暴露的II级及III级暴露者,均应注射被动免疫制剂。被动免疫制剂应用方法如下:

①将全部被动免疫制剂直接浸润注射在伤口周围,所有伤口均应覆盖。如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口,可用生理盐水适当稀释,至全部伤口均浸润。如果解剖学结构不允许将被动免疫制剂大量注射在伤口周围,如暴露位于手指、脚趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等部位,则按局部可接受的最大剂量使用,以避免出现筋膜室综合征,剩余制剂不再推荐远处肌内注射。

②黏膜暴露者,可将狂犬病被动免疫制剂滴或涂在黏膜上。如果解剖学结构允许,也可进行局部浸润注射。对于深部黏膜暴露,可以考虑用稀释的被动免疫制剂进行深部冲洗。

③建议被动免疫制剂和狂犬病疫苗同一天使用。若不能实现,应先注射疫苗,7天内仍可注射被动免疫制剂。接种狂犬病疫苗首剂7 天后不再使用被动免疫制剂。

④不得将被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位;禁止用同一注射器注射被动免疫制剂和狂犬病疫苗。

(4)再次暴露后的预防处置

对既往进行过暴露前预防或者暴露后预防处置的病例,以及至少注射过2剂细胞培养狂犬病疫苗的病例进行的暴露后预防处置均按照再次暴露后预防处置进行处理。

①伤口处理:任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。

②疫苗接种:如再次暴露发生在免疫接种过程中,则继续按照原有程序完成全程接种,不需加大剂量和剂次;上次免疫程序最后一剂完成后3个月内再次暴露,无需加强免疫;上次免疫程序最后一剂完成后3个月及以上再次暴露者,需第0和3天各接种1剂疫苗。

③被动免疫制剂:按暴露前或暴露后程序完成了至少2剂狂犬病疫苗接种者,除HIV感染者临床期或造血干细胞移植病例外,再次暴露均无需使用被动免疫制剂。

十、狂犬病疫苗不良反应的临床处置

(1)轻度不良反应

①局部反应:接种疫苗后24 小时内,注射部位可出现红肿(直径<15 mm)、疼痛和发痒(均不影响活动),一般不需处理即可自行缓解。

②全身性反应:可有轻度发热、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等,一般不需处理即可自行消退。

(2)罕见不良反应

①中度以上发热反应:可先采用物理降温方法,必要时可以使用解热镇痛剂。

②过敏性皮疹:接种疫苗后72 h内出现荨麻疹,出现反应时,应及时就诊,给予抗组胺药物。

(3)极罕见不良反应

血管神经性水肿:是体液外渗进入间质组织导致的局部皮下(或黏膜下)肿胀。可应用抗组织胺药物治疗,必要时可联合使用糖皮质激素类药物治疗。如果初步治疗后缓解不明显,应住院进一步治疗。

十一、狂犬病被动免疫制剂不良反应的临床处置

(1)马源狂犬病免疫球蛋白不良反应

①马源狂犬病免疫球蛋白的局部和全身不良反应的发生率分别约为12.5%和1.05%,一般不需处理即可自行缓解。

②过敏性休克:同上。

③血清病:发生率约1%~3%,主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿,偶有蛋白尿、呕吐、关节痛,注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿,一般在注射后7~14天发病,称为延缓型;亦有在注射后2~4 天发病者,称为加速型。治疗主要是对症处理和抗组织胺药物治疗,必要时可联合使用糖皮质激素类药物(如静脉使用甲泼尼龙和口服泼尼松)治疗。一般数天至十余天可痊愈。

(2)人源狂犬病免疫球蛋白不良反应

人源狂犬病免疫球蛋白一般无不良反应,少数病例在注射后出现局部红肿、疼痛,一般不需处理即可自行缓解。极罕见有血管神经性水肿、皮疹及过敏性休克者,治疗同上。

十二、暴露前预防处置(pre-exposure prophylaxis, PrEP)

大规模的人群暴露前预防并无必要,仅在狂犬病被动免疫制剂难以获得,且当地犬伤发生率超过5%时,在普通人群中开展大规模暴露前预防才符合成本效益。

(1)适用人群

所有持续、频繁暴露于狂犬病危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种,如接触狂犬病病毒的实验室工作人员、可能涉及狂犬病病例管理的医护人员、狂犬病病例的密切接触者、兽医、猎人、动物驯养师以及经常接触动物的农学院学生等。此外,建议到偏远、难以获得及时的暴露后预防处置的地区,且存在暴露风险的游客进行暴露前免疫。

(2)基础免疫

对免疫功能正常者,暴露前免疫程序和剂量见表1。

免疫功能低下者应接受3针暴露前免疫程序,第0和7天,以及第21~28天分别IM接种1剂。因为免疫缺陷病例的2针暴露前免疫程序(第0和7天)尚未得到研究。

(3)加强免疫

通常情况下,已接受全程基础免疫者无需定期进行加强免疫。定期加强免疫仅推荐用于因职业原因存在持续、频繁或较高的狂犬病病毒暴露风险者,如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医。

接触狂犬病病毒的实验室人员每年监测1次血清中和抗体水平,应采用小鼠脑内中和法(MNT)或快速荧光灶抑制试验(RFFIT)检测抗体水平。当血清中和抗体水平<0.5 IU/ml时需加强接种1剂。一般人群不需要监测抗体水平或加强免疫。

(4)使用禁忌

对于暴露前预防,对疫苗中任何成分曾有严重过敏史者应视为接种同种疫苗的禁忌症。妊娠、患急性疾病、慢性疾病的活动期、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。对一种疫苗过敏者,可更换另一种基质的疫苗继续原有免疫程序。

十三、狂犬病暴露预防处置门诊

推荐建设标准化犬伤门诊,基本要求如下:

①县级及以上地方卫生行政部门应当对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局,每个县区至少应有一家24 小时为狂犬病暴露者提供服务的门诊。从事狂犬病暴露预防处置的医师须经培训考核合格后方可上岗。

②狂犬病暴露预防处置门诊应当具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和破伤风疫苗等应急抢救药品。如有条件,应备有至少2种不同基质的狂犬病疫苗、狂犬病及破伤风被动免疫制剂。

③暴露预防处置门诊应建立健全相应管理制度。主要包括冷链管理、知情同意书、接种登记、不良反应登记报告、药械设备管理制度等。

④暴露预防处置门诊承担狂犬病暴露及其处置的监测工作。